Déficit de formación
En opinión de la Dra. Benito, «estamos restringiendo la formación odontológica cada vez más. Desde SEDCYDO estamos intentando formar a muchos odontólogos para que sepan encontrar el problema y derivarlo a otro profesional sanitario para que el paciente no cronifique. Estoy convencida de que los odontólogos están capacitados para hacerlo». En cuanto a la formación de grado, la Dra. Benito quiso añadir que «hay grados de Odontología que contemplan la asignatura de dolor orofacial, pero lo que no es normal es que sea optativa y que en unas facultades se estudie y en otras no».
Asimismo, el Dr. Del Avellanal insistió en que «hay déficit de formación en dolor, que está insuficientemente tratado en todos los ámbitos, con lo cual, si en el grado no se puede realizar, habrá que trabajar más el posgrado. Ahí, las sociedades científicas y los colegios de odontólogos son los que, en mi opinión, tienen que liderar el proceso de formación del especialista, porque si pretendemos que las universidades cambien su rol, nos vamos a quedar cortos. Es mucho más ágil, dinámico y tendría mayor repercusión que dichos organismos fueran los encargados de organizar cursos, crear guías clínicas que sean prácticas y que vayan fomentando este tipo de formación».
Como aludida, la Dra. Benito apeló a la dificultad de atraer alumnos a los cursos. «Yo ‘me mato’ a hacer cursos en SEDCYDO y no van porque no les hemos creado la semilla para que tengan interés en esta área».
Insistiendo en el tema, el Dr. De la Hoz aseguró que «en las sociedades modernas cada vez hay menos tolerancia al dolor, lo que refuerza todavía más la necesidad de formación del dentista en el abordaje, diagnóstico y adecuado manejo del dolor. Es fundamental un conocimiento adecuado de todo ello y en la actualidad no se está cumpliendo».
Sin especialidades
En este sentido, la Dra. Benito afirmó que «a mí lo que me preocupa es que estemos dejando toda la formación para el posgrado. Les capacitamos para poder realizar todos los procedimientos que luego pueden desarrollar en un posgrado, pero no tienen habilidades para llevarlos a cabo, es muy triste». A este respecto, el Dr. De Pedro planteó la cuestión de «¿qué porcentaje de alumnos se preocupan en realizar un posgrado? Porque una persona que acaba de terminar la carrera está igual de capacitado, legalmente, para ejercer».
Este interrogante trajo a colación el debate de la no existencia de las especialidades en España. Para el Dr. De la Hoz, «independientemente del concepto científico de la especialidad, lo grave es la desventaja que los dentistas españoles tienen con respecto a los del resto de la Unión Europea, el hecho de que venga un odontólogo especialista en Periodoncia de un país donde esté aceptado y pueda decir que es especialista en Periodoncia, mientras que uno de aquí no lo pueda hacer, eso es penoso».
Desde su punto de vista, el Dr. De Avellanal recordó que «hoy en día, un licenciado en Medicina no puede ejercer, a no ser que lleve a cabo una especialidad. Sorprende que en el campo de la Odontología no exista, por lo menos, un año de práctica obligatorio. O puede que haya que empezar por medidas más sencillas…».
El debate retomó en este punto, y de la mano del Dr. De la Hoz, el tema de una capacitación más médica. «Habría que remodelar la formación de alguna forma, buscar alguna vía para que los dentistas recibieran una mayor enseñanza médica, aunque es un tema muy amplio. Lo que sí se necesita es una formación de base común en la que estuvieran incluidos los odontólogos. Mi modelo ideal sería una remodelación de la carrera de Odontología donde hubiera dos o tres años de una formación médica importante». Además, otro de los problemas que se encuentra el sector «es la necesidad imperiosa de acreditación de la formación continuada, que es imprescindible. En EE UU tienen una licencia para trabajar que hay que renovar cada cinco años presentando unos créditos de formación. Es una iniciativa que tendría que surgir por parte del Consejo General de Dentistas, pero con un convencimiento firme». Para la Dra. Benito, «lo ideal sería como ocurre en otras disciplinas, hacer un doble grado, en este caso de Medicina y Odontología».
Trabajo en equipo
Volviendo al abordaje del dolor orofacial, el Dr. De la Hoz aseguró que «la estadística demuestra que los pacientes con cualquier problema de dolor orofacial llevan un promedio de más de cuatro años de vía crucis por diferentes especialistas de la salud hasta lograr el adecuado. Para ese momento, el paciente ya tiene dos problemas, uno, el que tenía originalmente y el segundo, el derivado de que nadie diera con ello, de ‘bicho raro’ y de angustia existencial. De ahí que nuestra especialidad sea tan importante».
Lo que realmente funcionaría, en opinión de la Dra. Benito, «serían los equipos multidisciplinares. El odontólogo no sabe trabajar en equipo, una vez al mes tiene que reunirse y hablar».
Del mismo modo, el Dr. Prieto se refirió a «un equipo multidisciplinar coordinado. Contar con un directorio de especialistas y tener unos canales de derivación adecuados». Por su parte, el Dr. Font añadió que «si los odontólogos en este momento no tienen la formación o la mentalidad que deberían tener para estos tratamientos multidisciplinarios, a lo mejor no sería descabellado pensar en que se pudieran crear unidades del dolor en Odontología, sería la referencia que tendrían los odontólogos», concluyó.
¿Realmente se controla el dolor?
Esta fue la cuestión planteada por el Dr. Prieto para referirse al buen uso de la Farmacología por parte de los profesionales. «La respuesta debería ser afirmativa, ya que tenemos a nuestra disposición todo un arsenal terapéutico farmacológico. Los opioides son agentes terapéuticos muy útiles en el manejo del dolor y debemos utilizarlos». A este respecto, el Dr. Del Avellanal añadió que «existe miedo a lo desconocido, pero hay que fomentar la formación en este aspecto, porque hay opioides como el Tapentadol, quizás con un perfil más neuromodulador que opioide, y unos efectos secundarios mucho menores, a veces, que el Tramadol y que podría ser de uso común en la Odontología», aseguró. En este punto, la Dra. Benito insistió en que «el problema es que no se prescribe lo que no se conoce y sigue faltando formación a nivel de Farmacología en los alumnos».
«¿Por qué no una clínica dental sin dolor?»
Otra de las áreas en las que se ha producido una transformación, según el Dr. Del Avellanal, es en la de «la calidad percibida por el paciente. Antes uno asumía que iba al dentista y que había que sufrir un poco, hoy cada vez quiere sufrir menos, hay una mayor sensibilidad en ello, lo que repercute en nuestro trabajo, en nuestros ingresos y en la calidad percibida. Creo que por esa vía también hay que realizar una divulgación. El concepto de hospital sin dolor, que en la actualidad es una exigencia de la organización de acreditación sanitaria más rigurosa que existe en el mundo, la Joint Commission, se podría extender a la práctica dental. Tendría que haber una clínica sin dolor en la que un paciente no pudiera pasar de un punto de dolor sin que generase una serie de actuaciones para reducirlo en un tiempo lo más corto posible. ¿Por qué no una clínica dental sin dolor?», apostilló. Por su parte, el Dr. Gómez Font quiso matizar que «una clínica sin dolor no es lo mismo que una clínica del dolor, es decir una cosa es una consulta donde no te hacen daño en sus actuaciones y otra que en esa clínica sepan tratar un tipo de dolor determinado». Para el Dr. De la Hoz, «en este momento existen las técnicas necesarias para que el paciente no experimente ningún dolor en la clínica dental».
Diagnostic Tool
Dentro de la categorización del dolor orofacial se encuentra el dolor neuropático, aquel originado por la patología del propio nervio. Para un adecuado diagnóstico del mismo existen una serie de métodos, tal y como aseguró el Dr. Del Avellanal al referirse al Diagnostic Tool, herramienta auspiciada por Grünenthal que facilita, por medio de cuatro sencillos pasos, el diagnóstico del dolor neuropático localizado de cara a proporcionar el tratamiento más adecuado a los pacientes. En palabras del Dr. Del Avellanal, «se trata de un instrumento muy útil para que, dedicándole poco más de diez minutos, el profesional sea capaz de realizar un diagnóstico de certeza de si ese paciente tiene o no un dolor neuropático. Por tanto, es fundamental para todo el que se dedique de forma general al tratamiento dental», apostilló.
Sensibilidad central
Dentro de este abordaje integral del paciente cobra gran importancia el componente psicoafectivo. «El dolor, si no lo tratamos adecuadamente y se va prolongando en el tiempo adquiere características de dolor neuropático, y su manejo se complica enormemente. Eso es lo que denominamos sensibilidad central, de ahí la importancia del tratamiento precoz, incluso de la percepción simple del dolor agudo defensivo que no siempre entendemos», aseguró el Dr. Del Avellanal. En opinión del Dr. De la Hoz, «se trata de un fenómeno primario en el que una persona genética y epigenéticamente condicionada presenta una mayor tendencia primaria a desarrollar un estado de respuesta hiperactiva de su cerebro ante cualquier estímulo. Estos pacientes hipersensibles son los que llenan las consultas».
En definitiva, y parafraseando a uno de los padres de la Medicina moderna, William Osler, el Dr. Juan Manuel Prieto concluyó: «Escucha al paciente, que te está dando el diagnóstico».
Los invitados, uno a uno
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Dr. José Luis de la Hoz. Miembro del Comité Examinador del American Board of Orofacial Pain. American Academy of Orofacial Pain (AAOP).
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Dr. Martín del Avellanal. Jefe Unidad del Dolor del Hospital Universitario Sanitas La Moraleja.
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Dr. Juan Manuel Prieto. Vocal de Disfunción Craneomandibular y Dolor Orofacial de la Comisión Científica del COEM.
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Dra. María del Carmen Benito. Presidenta de la Sociedad Española de Disfunción Craneomandibular y Dolor Orofacial (SEDCYDO).
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Dr. Rafael Gómez Font. Profesor de Cirugía Bucal en la Universidad Europea de Madrid (UEM).
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Dr. Miguel de Pedro Herráez. Máster en Medicina Oral y Dolor Orofacial.
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