D.ª Luisa González Sánchez Auxiliar de Clínica de Medical Corps Orthodontic

Introducción
Con la llegada de los tratamientos multidisciplinares que ofertan actualmente las policlínicas dentales y, concretamente, refiriéndonos a la faceta de ortodoncia, cada vez se hace más necesaria la delegación de funciones en el personal auxiliar. Los tratamientos preventivos, interceptivos y curativos con sus periódicas consultas más aquellos que ya se encuentran en fase de retención y sumado a las primeras visitas, constituye un “pool” de trabajo que difícilmente el profesional podría resolver sin ayuda de su auxiliar.

Metodología
A) Colaboracion en la toma de registros
Es imprescindible que el especialista realice un correcto diagnóstico para poder obtener un buen plan de tratamiento. Los elementos de diagnóstico se basan en la historia clínica, exploración física y pruebas complementarias (modelos de estudio, fotografías, radiografías intra y extraorales, montaje en articulador, etc.).

1. La historia clínica debe recoger los siguientes datos:
— Datos de filiación (nombre y apellidos, dirección, teléfono, edad cronológica, etc.).
— Motivo de consulta: se anota “entre comillas” para hacer referencia a las palabras textuales de lo que el paciente requiere. De esta manera el ortodoncista deberá prestar especial atención a su demanda y establecer objetivos prioritarios.
— Los antecedentes familiares correspondientes a las anomalías dentofaciales pueden orientar hacia una maloclusión de causa hereditaria. Además de los padres, los hermanos también constituyen valores de referencia.
— Entre los antecedentes personales del paciente interesan datos desde su etapa neonatal (parto a término o prematuro por la relación de éste último con posibles anomalías dentofaciales). En la primera infancia es interesante recoger si tuvo enfermedades endocrinas o metabólicas, si padeció diabetes, epilepsia, alergias o si ha recibido algún tipo de intervención quirúrgica.

Especial mención merece el apartado de los hábitos relacionados con maloclusiones dentarias (succión digital, deglución atípica, respiración bucal, chupete, queilofagia, etc.) como se describe en la literatura (1-4) y que pueden ayudar a identificar el origen de las mismas.

En la etapa actual interesa conocer en qué estadío del crecimiento se encuentra el paciente, si ha dado un estirón reciente (preguntarle a la madre el cambio de talla de los pantalones, etc.), cambio de voz, o si la niña ha tenido la menarquia. En estas situaciones se puede valorar de forma aproximada la edad biológica (5), útil sobre todo en necesidades ortopédicas.

También interesa saber si actualmente está tomando algún tipo de medicación, y sobre todo cualquier problema de origen ORL o respiratorio, ya que como describen otros autores (6-8), cualquier obstáculo al paso del aire por la nariz (desviación del tabique nasal, hipertrofia de cornetes, vegetaciones, asma, rinitis alérgicas, etc.) implicaría una respiración bucal que influiría de manera decisiva en el desarrollo de la maloclusión.
— La actitud frente al tratamiento puede condicionar no sólo cambios en la planificación del mismo sino que puede llevar a demorar su comienzo o incluso plantearse no iniciarlo en aquellas situaciones de mala colaboración. Un indicativo de la misma sería preguntarle cuántas veces se cepilla al día y observar su nivel de higiene. Si tras varias sesiones de técnicas de higiene oral y motivación no mejora habría que pensar que es un paciente mal colaborador y los resultados de su tratamiento no serían los esperados.

2. En la realización de las fotografías intra y extraorales el personal auxiliar debe estar familiarizado con la toma de estos registros (9) además de conocer el manejo de la cámara fotográfica que debe reunir unos mínimos requisitos, fundamentalmente ser “reflex” (la imagen que se observa por el visor es la misma que la que aparecerá en la foto), no inferior a una resolución de 4 mp, con una distancia focal entre 95 y 105 mm y flash anular.

a) Las fotografías extraorales se realizan con el paciente de pie, sobre un fondo blanco mate, a una distancia de 1,5 a 2 m. Es interesante recoger las tres proyecciones de la cara (de frente, de perfil y en tres cuartos) en las situaciones de reposo, en sellado labial y en sonrisa.
— La fotografía frontal orienta sobre la simetría facial, proporcionalidad de los tercios, competencia del sellado labial, existencia de desviaciones mandibulares, existencia o no de simetría en la elevación de los labios, desviaciones de líneas media dentarias, etc. (Figura 1).
— La fotografía lateral es importante para determinar la concavidad o convexidad facial, fiel reflejo de la clase ósea y nos permite cuantificar los ángulos de la convexidad, nasolabial, mentolabial y mentocervical, de vital importancia en la planificación del tratamiento. En este caso el paciente deberá colocar la cabeza en su posición natural (como si estuviese mirando al horizonte o a sus ojos proyectados sobre un espejo) como se aprecia en la Figura 2.
— Con la fotografía de tres cuartos se observa la proyección de la zona subpupilar, de la zona malar, paranasal y del mentón (Figura 3).

b) La recogida de las fotografías intraorales se realiza con el paciente sentado en el sillón sin utilizar la luz del equipo y con la ayuda de los separadores bucales como se aprecia en la Figura 4. Se deben realizar en oclusión una toma frontal, laterales derecha e izquierda y las oclusales superior e inferior con la ayuda del espejo oclusal (estas últimas habrá que tratarlas informáticamente para girarlas “en espejo”) como se aprecian en las Figuras de la 5 a la 9.


Los registros fotográficos no sólo son de gran valor a la hora de establecer un diagnóstico y planificación del tratamiento sino que además constituye un elemento de comparación entre el inicio y la finalización del caso.

3. En la elaboración de los modelos de estudio, las impresiones se deben realizar con las cubetas específicas de ortodoncia que son más altas que las convencionales para poder reproducir los fondos del vestíbulo, y vienen codificadas por colores según su tamaño (Figura 10). El vaciado debe ser en escayola blanca y se debe zocalar ampliamente para después pasar al recortado de los mismos. Los modelos deben quedar estables en oclusión tanto en su posición frontal como laterales (Figura 11). Su estudio proporcina información valiosa de las anomalías dentarias individuales (número, forma, tamaño y posición), de las alteraciones de las arcadas (forma de las arcadas, compresiones o expansiones, curva de Spee, discrepancias óseo-dentarias y dento-dentarias) y anomalías de la oclusión (clase molar y canina, mordidas cruzadas o en tijera, líneas medio dentarias, etc.).

4. En relación al estudio radiológico, el auxiliar debidamente acreditado como operador de instalaciones radiológicas puede intervenir directamente en la realización del mismo.
— La ortopantomografía puede revelar anomalías en el número de dientes (supernumerarios o agenesias), reabsorciones radiculares, presencia o ausencia de cordales, posibles caries interproximales y además nos puede ofrecer una somera idea de la salud de los cóndilos y su relación con las fosas glenoideas.
— La telerradiografía lateral de cráneo es útil para realizar el análisis cefalométrico individualizado. Actualmente si la aparatología disponible es “digital”, el análisis se puede realizar directamente por procedimientos informáticos, si no fuera así, habría que calibrar primero la película radiográfica y después digitalizarla mediante cámara fotográfica o escáner específico para tal fin. Aunque la interpretación de las medidas cefalométricas corresponda al ortodoncista, el trazado en el ordenador puede hacerlo el auxiliar bien entrenado.
— La telerradiografía frontal de cráneo facilita información sobre todo de las relaciones transversales de ambos maxilares, líneas medio dentarias y óseas, simetría facial, relaciones dento-esqueletales, anchuras y alturas del campo estructural interno (nasal, maxilar y mandibular, facial).
— La radiografía de muñeca orienta sobre el estadio de crecimiento del paciente. Normalmente se realiza de toda la mano izquierda hasta la porción distal del antebrazo. Es especialmente importante el inicio de la etapa puberal (estadio 4 de maduración esquelética según Grave y Brown) que se manifiesta por la “osificación visible del sesamoideo” y por la “buena delimitación de la apófisis unciforme del ganchoso”, ya que este sería el momento idóneo para comenzar los tratamientos con aparatos funcionales.



B) Conocimientos del instrumental de ortodoncia
Dada la salida al mercado de materiales e instrumental cada vez más novedoso como consecuencia del avance de la técnica sería una tarea ardua y compleja intentar considerarlos todos en este artículo pero se hará mención a los más utilizados. En la Figura 12 se muestran algunos de los más representativos:
a) Alicate Weingart: se le conoce también como el “utilitario” ya que por las características de sus brazos sirve tanto para transportar arcos o bandas, insertar ligaduras elásticas, coils, etc. Es un instrumento básico de apoyo.

b) Alicate de corte de ligadura: para cortar alambres o ligaduras metálicas finas donde se requiere gran precisión de corte.

c) Alicate de corte distal: se utiliza para cortar el extremo del arco sobrante que sobresale por distal del tubo molar y tiene la peculiaridad de que éste quede aprehendido en el alicate evitando que quede suelto en la cavidad oral al ser cortado.

d) Instrumento de guía de ligadura: importante en aquellas situaciones que se desee direccionar el alambre o insertarlo en el interior de la ranura del bracket rotado o inclinado.

e) Sonda metálica: útil para desinsertar las ligaduras elásticas de los brackets así como para retirar el exceso de composite durante el cementado del mismo.

f) Pinza Mathieu: a través de sus pintas finas y serradas facilita la colocación de ligaduras tanto metálicas como elásticas.

g) Alicate de Tweed: para conformar “loops” o asas sobre alambres redondos o rectangulares de acero. También es útil en las fases finales del tratamiento para realizar compensaciones en los arcos.

h) Alicate de tres puntas: utilizado para doblar alambres gruesos o dar activaciones a aparatos auxiliares como barras transpalatinas, quad-helix, etc.

i) Pinza posicionadora de brackets: permite transportar el bracket hasta el diente y posicionarlo en el lugar convenido.

j) Estrella posicionadora: instrumento idóneo para medir la altura donde se desee colocar la ranura del bracket.

C) Conocimientos de la aparatología
Dada la extensión de este apartado sólo se mencionarán algunos aparatos más utilizados en el gabinete ortodóncico y en los que el personal auxiliar pudiera desempeñar una labor relevante.

Fundamentalmente se podrían clasificar en “aparatología fija”, cuyos elementos más representativos son las bandas y los brackets con sus arcos; “aparatología funcional” con intención de llevar la mandíbula hacia una posición más adelantada a fin de coordinar las bases óseas, y “aparatología extraoral” con idénticos objetivos actuando fundamentalmente a nivel del maxilar.

I. La Aparatología fija conduce al movimiento dentario en los tres planos del espacio consiguiendo una coordinación de las arcadas estética y funcionalmente correctas. Independientemente de la técnica utilizada, clásicamente se describen tres etapas:
1.ª Alineación y nivelación, consistente en alinear los dientes en el plano sagital y transversal resolviendo los apiñamientos, diastemas o rotaciones, y nivelarlos en el plano vertical a la altura determinada por el ortodoncista.

2.ª Corrección de clase molar y canina, cierre de espacios y centrado de líneas medias . Una vez conseguida la etapa anterior, la coordinación de las arcadas es el objetivo prioritario en esta fase de tratamiento.

3.ª Acabado y detallado, consistente en realizar pequeños movimientos dentarios para establecer su asentamiento y conseguir una oclusión correcta y estable que nos determine una función óptima.

Posteriormente y dada la tendencia de los dientes a volver a su posición inicial es imprescindible colocar aparatos retenedores que en algunos casos deben permanecer en boca varios años o incluso de forma permanente.

El personal auxiliar debe estar familiarizado con esta aparatología ya que es de gran utilidad en las tareas de apoyo en el cementado de los brackets y colocación de los arcos.

II. La Aparatología funcional se basa en producir cambios posturales en la mandíbula llevándola hacia la apertura y adelantamiento y desde esta posición serán las propiedades elásticas de los tejidos blandos y contracciones musculares las que aplicarán fuerzas a través del aparato con el fin de realizar las contracciones dentarias y ortopédicas, además de la estimulación del crecimiento mandibular.

En la Figura 13 se muestra un Bionator cuyas características destacables son las “asas bucinatorias” para eliminar la presión que esta musculatura ejerce sobre las arcadas dentarias, y el “arco palatino coffin” para estabilizar y orientar la lengua hacia delante y contacte con el paladar.

El Twin-Block consta de dos bloques gemelos de acrílico que se solapan entre sí cuando el paciente ocluye mediante unos planos inclinados de resina que provocan el avance mandibular (Figura 14).

El Regulador de Función de Frankel es un aparato indicado en grandes compresiones de las arcadas dentarias debido a un desequilibrio entre la musculatura interna y externa perioral. A través de sus escudos vestibulares (Figura 15) consigue como su nombre indica regular la función muscular dándole una tonicidad adecuada. Además logra una expansión dentoalveolar de ambas arcadas dentarias y restablece el equilibrio neuromuscular.

El Trainer (Figura 16) es un aparato compuesto de dos elementos, el inicial más blando de “silicona” inicia la corrección de hábitos miofuncionales, y el segundo compuesto de “poliuretano” que termina de favorecer el alineamiento en dientes anteriores a través de sus “canales dentales”. La incorporación de una “pestaña” en su porción anterior es útil para el entrenamiento de la posición lingual en los casos de deglución atípica. El efecto de “guarda bucal” supone un impedimento a la respiración oral, y los “paralabios” neutralizan la hiperactividad labial. Debido a estas características está indicado en niños a partir de los 6 años de edad.

III. La Aparatología extraoral como su nombre indica tiene su apoyo fuera de la cavidad oral ejerciendo acciones dentarias u ortopédicas dependiendo de la fuerza de aplicación. A continuación se describen algunos de ellos:
— TEO (Tracción ExtraOral) consta de dos arcos de alambre, uno interno que suele apoyarse en el tubo auxiliar de la banda del primer molar superior y otro externo (ramas externas) unido en el centro al anterior y sobre el que se aplica la fuerza a través de un dinamómetro conectado a un gorro o cinta (Figura 17). Dependiendo de la altura y longitud de las ramas externas y del apoyo extraoral (vertical, occipital, cervical) obtendremos las acciones deseadas. En general, si se desea distalar el molar superior se aplicarían fuerzas inferiores a 400 gr/lado sobre unas ramas externas largas y bajas apoyadas sobre una cinta cervical. Pero si lo que se desea es realizar un control vertical en un paciente dolicofacial, las ramas deben ser cortas y elevadas, traccionando desde un gorro occipital.
— Máscara facial. Utilizada comúnmente en los casos de hipoplasias o retrusiones maxilares en edades tempranas de la vida (antes de los 7-8 años de edad) para conseguir su avance. Consta de un vástago central o dos laterales sujetos por un apoyo frontal y otro mentoniano, que además posee un apoyo horizontal para poder traccionar a través de unos elásticos de un aparato (disyuntor con ganchos) cementado intraoralmente (Figura 18). Si la tracción se realiza en edades más avanzadas el avance ortopédico disminuiría en pro de mayor efecto dentoalveolar.
— Mentonera. De la misma manera que la TEO, dispone de tres tipos de tracciones y un apoyo en mentón unidos por un dispositivo o dinamómetro que aplica la fuerza (Figura 19). Es un aparato indicado en aquellos pacientes de Clase III de componente funcional. Dependiendo del patrón vertical, estaría indicada la tracción frontal en dolicofaciales, occipital en mesofaciales y cervical en braquifaciales. Las fuerzas a aplicar se situarían en el rango de las ortopédicas (superior a 450 gr/lado).


Manejo de las urgencias
Las urgencias en ortodoncia se manifiestan como pequeños eventos o inconvenientes a modo de molestias sin que supongan riesgos mayores pero que son tan incómodas para el paciente como para el ortodoncista.
• El conseguir un ajuste máximo de las bandas implicaría no sólo la ausencia de filtraciones y posterior descalcificación del esmalte, sino que evitaría el despegue reiterativo de las mismas. Si esto ocurriese sería aconsejable cementar una nueva banda mejor adaptada.
• El control de los arcos, asas y ligaduras en todas las visitas podría evitar su rozamiento en la mucosa oral con la consiguiente aparición de úlceras bucales (Figura 20). Cortar adecuadamente los arcos en sus extremos libres y doblar las ligaduras metálicas por detrás de los arcos facilitaría esta tarea.

• El despegamiento ocasional de algún bracket puede ser usual a lo largo del tratamiento por alguna maniobra accidental del paciente (hueso de aceituna o de pollo, morder el tenedor, etc.). Una técnica depurada del cementado puede minimizar la caída reiterativa de los mismos además de evitar los regrabados ácidos del esmalte con el consiguiente riesgo de descalcificaciones y caries.
• El enclavamiento de algún elemento auxiliar en la mucosa oral (Barra transpalatina, Quad-Helix, Disyuntor, etc.) a las pocas semanas de su activación es una de las urgencias que se observan con más frecuencia. Afortunadamente al aliviar la zona comprometida se recupera completamente en 5-7 días. La utilización de irrigadores bucales o colutorios con clorhexidina al 0,12% puede ser útil en la resolución del problema.

Prevención e higiene
Antes de iniciar el montaje de la aparatología se ha descartado por la historia clínica cualquier tipo de alergia y en especial al níquel, presente en bandas, brackets, arcos, etc., aunque no sería una contraindicación absoluta si esto aconteciera.

A lo largo del tratamiento y sobre todo en sus primeras etapas pueden aparecer pequeñas úlceras en mucosa bucal debido al roce con la aparatología. La prevención en este sentido dicta la colocación de bolitas de “cera de ortodoncia” en aquellos salientes metálicos responsables de las mismas.

La permanencia de la aparatología durante largos periodos de tiempo adherida a la superficie del esmalte puede provocar pequeñas descalcificaciones que se manifiestan por manchas blanquecinas susceptibles de evolucionar a caries. Esto se favorece además por la falta de higiene y retención de restos alimenticios.

Los registros del “índice de placa” y del “índice de gingivitis” al inicio del tratamiento y eventualmente a lo largo del mismo serían buenos elementos de motivación al poder comparar resultados entre sesiones.

Para determinar el “índice de placa” el paciente mastica y disuelve la pastilla reveladora en su saliva, que después con la lengua la hace pasar por las superficies de todas las piezas dentarias, posteriormente la escupe y se enjuaga con abundante agua. Las zonas dentarias que acumulen placa bacteriana en su superficie quedarán teñidas con el colorante revelador. Su determinación pasa por dividir el diente en cuatro sectores (24 dientes = 96 sectores) y computarlos globalmente, después el resultado obtenido se divide por todos los sectores presentes y se multiplica por 100 para obtener el porcentaje.

Con el “índice de gingivitis” la operación matemática es la misma, solo que se contabilizan aquellos sectores que se observa sangrado tras pasar una sonda de exploración periodontal de forma suave a nivel de los surcos gingivales.

Por último se pretende destacar que el personal auxiliar podría asumir muchas y variadas funciones (dentro de sus competencias), siempre y cuando haya recibido la formación adecuada para ello.

Correspondencia:
Luisa González Sánchez
Medical Corps Orthodontic
lfmorales@infomed.es

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